所謂正常人，他們自己的精神狀態真的毫無缺陷嗎？所有人腦髓中的每一處，真能完全依照自己意志的命令，自由自在地運作嗎？⋯⋯我可以斷定生存在這地球表面上的每一個人，全都是精神上的殘廢者
──夢野久作《腦髓地獄》（1935）
一、向死存有
人的向死存有是一則古老的命題，當作為人的「我」，在此時此處，意識到未來的自己的死亡──不是「人都會死」，而是切身地認知到那個人就是「我」，是「我會死」──我將重新定義在此時此處的我的意義，而所在所處又會因此不斷變動，故我必然總是看向死亡，並反覆復返於死亡和此時此處之間，來定義自身的意義。對此，哲學中不乏系統化的討論，如海德格《存有與時間》（1927）係為「向死存有」一詞的濫觴。然而，在更早之前，契訶夫則以其作品《第六病房》（1892）生動地展現了人類向死存有的觀點和行動。事情發生在俄國的一個小鎮，當地僅有一座小型醫院，該座醫院旁附設了一間小屋，稱為「第六病房」，專門收治精神病患。第六病房僅提供寒薄衣食，除了病床外沒有其他擺設和個人物品，空氣霉臭而陰冷，院方亦對病患實施嚴格的自由管控，病患終日僅能或坐或躺於床榻，或在房間角落之間來回走動。在此景象中，兩種截然不同的向死存有觀點，發生在兩個原先差異鮮明的角色身上：醫生安德烈．葉菲梅奇與病患伊凡．德米特利奇。
二、向死存有下靈魂的必死性
安德烈係為該座醫院唯一的醫生，其於剛就任時勤奮工作，並對醫院的人事和資源的時弊仔細分析並嘗試改革，但卻遲遲無法獲得政府的資助，而醫院的環境條件仍舊惡劣，且安德烈不願和人衝突的軟弱個性使其無法命令部屬。長時間下來，病患醫治成效不佳，且安德烈意識到有無這間醫院對小鎮的死亡率並沒有多大影響，故他對醫治病患日漸倦怠，並開始思考死亡、思考生活的意義。他初次對死亡的思考可視為其對生活的逃避：「既然死亡是每個人正常而合理的結局，那又何必阻止他們死亡呢？如果一個小商人或文官多活五年或十年，這又有甚麼益處呢？」他凝視了人的必死性，再從此一必死性，往回凝視存有的意義，其思考道：「為甚麼要減輕痛苦呢？首先，據說痛苦足以使人達到精神完美的境界；第二，人類要是真的學會用藥丸和藥水來減輕痛苦，那就會完全拋棄宗教和哲學，可是到現在為止，人類在宗教和哲學裡不但找到了避免一切煩惱的保障，甚至找到了幸福。……他們的生活本來就空虛，要是再沒有痛苦，那就會全然空虛，像變形蟲的生活一樣了。」安德烈接受這些想法，從此無心於醫，將大部分醫療工作交給助手，而花大半時間待在家思考生活和死亡的哲理。
漸漸走向一位自認為的宿命論者，安德烈認為自己擁有成熟的思想，認為這一成熟引領自身看見生活的牢籠，在這牢籠中不存在生活的意義和目的，他這麼向友人形容自己：「他敲門，門卻不開；後來，死神來找他了──這也不是他所選擇的。」安德烈不相信靈魂的不朽，亦即相信靈魂的必死性。若要持有這個信念，就必須對人們將生命寄託於自然界的一環而得到存續的想法進行抗拮，故他有着如下的自我辯論：
為甚麼要有腦中樞和腦回，為甚麼要有視力、話語、自我感覺和天才呢？所有這些豈不都是注定要埋進土裡，最後跟地殼一起冷卻、旋轉，大可不必把人類高尚的、近乎神的智慧從虛無中引出，然後彷彿開玩笑似的再把它化為泥土。……只有在死亡面前恐懼多於尊嚴的懦夫，才會安慰自己說，他的屍體遲早會生成青草、石頭、癩蛤蟆的。在新陳代謝中見到不朽，那是奇怪的，就像一把珍貴的提琴被砸碎、變得毫無用處以後，卻預言裝提琴的盒子會有光輝的前途一樣。
對於安德烈而言，提琴是靈魂，盒子是身體，若靈魂滅沒了，那麼身體縱使回歸到大自然中，以另一種形式存在，那也算不是任何有意識的過程和內容。這一思考的基石在於，安德烈已先視人類的知覺和意志是高尚且具備神性的；但是，會不會人類所謂的智慧，既不高尚，也無神性，而僅單純是我們用以區別自身存在和其他物、種的存在之間而產生的錯覺呢？安德烈並未質疑自己理所當然的前提。如果一個人並不認為人只是塵寰之一塊，那麼靈魂將無歸處亦無來所，將如同安德烈，對自己和一切毫不在乎，因為都將死亡，任何行動、他人與事物都再無關緊要。
三、向死存有下身體的永恆性
伊凡則和安德烈迥異。伊凡是第六病房中的一位病患，其精神時而高亢時而陰鬱，但安德烈視其為全鎮中最能思辨和最為有趣的人，而安德烈崇尚思考，故時常前來第六病房與之交談。在一次對談中，伊凡向作為醫生的安德烈抱怨，相比外頭人們享受春天乍到的和煦，第六病房的環境過於惡劣、陰冷；對此，安德烈則站在人終將會死的立場，向伊凡宣揚「痛苦」是一種「痛苦的概念」，應該要用意志力去蔑視它、丟開它，痛苦就會消散，並指出此為聖賢和思想家與眾不同的原因，故他們能夠心滿意足，對任何事情都不感到驚訝；同時，要伊凡明白使人激動的外在因素，都是渺小的，如果能明白這個道理便能獲得生活真正的幸福。但是，安德烈本身並未如伊凡般處在外在環境加諸的身體痛苦之中，故其認為身體痛苦是可忍受的並不具備信服力，此也是契訶夫對於人的思考做出的質問──我們僅能站在自己目前所站在的位置上思考嗎？思考是否僅是踏履自己曾經踏履過的路徑？由安德烈的思考可知，其僅是在身體安逸的條件下，以必死性來評價加諸身體的痛苦是無足輕重的，所以其思考只出於已有的經驗。
在上述的情境中，伊凡立足在身體的永恆性上，回應了安德烈對於第六病房不合時宜的斯多噶式的蔑視痛苦哲學。伊凡氣憤地回道：
我只知道上帝是用熱血和神經把我創造出來的，是啊！人的機體組織如果是有生命的，就必然對一切刺激有反應。我就有反應！我用喊叫和淚水回應痛苦；用憤怒回應卑劣；……這才叫做生活。機體越低級，它的敏感性就越差，對刺激的反應也越弱；機體越高級，就越敏感，對現實的反應也越有力。這點道理您怎麼會不懂呢？您是醫生，卻不懂這類小問題！為了蔑視痛苦，永遠心滿意足，對任何事情都不感到驚訝，一個人就得到這般地步，……［指向身旁一名對任何事物已失去反應的病患］或者，必須在苦難中把自己磨練得麻木不仁，對苦難失去一切感覺──換句話說，就是停止生活。
伊凡認為生活沒有所謂真理，而是要感受並回應生活的一切，或者相反，完全棄絕生活的一切（不感受亦不回應）；對他而言，生活的真相是不可縮減的（unreducible）。基於此一信念，伊凡認為安德烈僅以書本上的「理論」以及必死性下的一切皆是「虛無」來認識生活，是懶人的作法，他舉道：
比方說，您看見一個農民打他的妻子。何必多管閒事呢？讓他去打好了，反正這兩個人遲早都要死的［若以虛無為前提］，況且打人的人在打人這件事上所侮辱的並不是挨打的人，卻是他自己［若以理論來解釋］。酗酒是愚蠢、不像樣的，然而喝酒也是死，不喝酒也是死［虛無］。有一個村婦來了，她牙痛……哼，那又有甚麼關係？痛苦乃是痛苦的概念［理論］，再說人生在世免不了生病，大家都要死的；因此，娘們兒，去你的吧，不要妨礙我思考和喝伏特加酒［虛無］。……您［安德烈］蔑視痛苦，可是您的手指頭被房門夾了一下，恐怕您就要扯開嗓門大叫起來了！……或者有個混帳或野蠻的傢伙利用他的地位和階級當眾羞辱您，……到那時候您才會明白叫人去理解和尋求真正的幸福是怎麼回事。
伊凡的觀點係透過反駁安德烈而突顯出來，伊凡是不屑必死性和掉書袋的，因為他認為其只能讓人蔑視任何情感波動，棄絕生活。在他所舉之例中，若要能出手協助被打之人，若要能節制飲酒，若要能有心醫治村婦的牙痛，先決條件就是必須忽視必死性，人才能展開對於所處當下情感波動的感受、理解並作出各種回應，才能生活。但這不代表伊凡的觀點是完滿的，其也陷入無解的矛盾，因為他的向死存有是首先凝視到己身的死亡之後忽略死亡，在虛無之中感受和行動。換言之，這些感受和行動是主體立足於身體的永恆性前提，去捍衛身體的作為（人為何如此？這是人無法解答的，但可從結果反推，生物遺傳優勢或維繫了自身的行動和當下的需求，但人和其他物種的差異在於此一維繫需經過忽視必死性的過程），然而，身體的永恆性並不獲得保證，不論是回歸塵土或前往死後世界，捍衛身體的作為都可看作忽略必死性並相信永恆性下的延伸。
伊凡最直接地展現向死存有下身體的永恆性的觀點，是某次針對院方自言自語的抱怨：「該詛咒的生活！……這種生活不是以我們的苦難得到補償而結束，也不是像歌劇裡那樣以禮讚結束，卻是以死亡結束。……呸！不過那也沒關係……到了另一個世界裡，就要輪到我們過好日子了……將來我要從那個世界裡到這兒來顯靈，嚇唬這些壞蛋。我要把他們嚇得白了頭。」我們往往以為對於當下積極感受和回應的人，是相信此世、不相信來生的；但伊凡卻讓我們重新省思，對於活在當下的人，可能反而是不得不信仰身體的永恆性，才能做到如此。
四、分界的消弭：精神上的殘廢者
伊凡的觀點和行動之間具有內在的一致性，而安德烈的一致性則仰賴於舒適的外在環境，一旦該外在環境瓦解，秉持虛無、秉持一切都是沒有意義的（卻仍在）生活的堡壘便會隨之瓦解。由此，便暗示了所謂「常人」和第六病房的「精神病患」，是否存在一條不仰賴外部條件的本質上的分界？至少就安德烈和伊凡而言，這條界線隨着他們的對話已然消弭。安德烈的虛無觀點和身體狀態是向悖的，如果他真的如其所思來行動，他應當立刻棄絕生活、面對卡繆提出的「自殺問題」。然而，安德烈並未像薛西弗斯在無盡推石的過程中創造意義，如甫從醫時積極地醫治病患和思索醫院改革，他也未選擇身體上的自殺，而是選擇了哲學性自殺（卡謬《薛西弗斯的神話》［1942］三種面對荒謬的方式：自殺、哲學性自殺［宗教或真理］、創造意義）。哲學性自殺體現於非理性層面即為宗教狂熱，而安德烈則將之體現於理性層面，即以尋求真理來逃避虛無，如他向伊凡所言，要忽略惡劣環境帶來的情緒波動、要理解生活的真相，但他卻無法說出生活的真相究竟為何，安德烈的意志和行動之間的背斥，使得伊凡的言論相對更像出自於一個所謂的正常人，並且，一個人如果無法按照自己的意志來行動，或許也是一種瘋癲者吧。所謂正常和非正常之間的界線，隨着兩人於第六病房的交談中逐漸消弭。這麼說來，世界上的每一個人都是精神疾患，都在這道向死存有的光譜下，尋求自身的位置，但又永遠矛盾。這不啻呼應了夢野久作於《腦髓地獄》中的斷言：「地球表面是瘋人的一大解放治療場。」
五、強迫性體制對向死存有的扭曲
安德烈頻繁前往第六病房和精神病患交談之事在醫院、市政府逐漸傳開，在一次被召去市政府的會談中，幾個官員和他醫院的副手向他詢問簡單的問題，包含現在是幾月幾號、星期幾、一年有多少天，並請他去休個長假。安德烈發現這些人在檢測他是否為瘋子，他認為這樣的檢測方法荒唐至極，在受辱之餘便暫時離開了醫院的崗位。然而，他並沒有意識到當初自己也是以粗糙的判斷將伊凡送進第六病房；亦沒有意識到自己的所謂不對任何事情感到驚訝的真理，當環境壓迫到自身使其受辱時，便不再適用，而在時空變換下無法適用的道理便不是真理。
後來安德烈由於對前來住所探望的友人和醫院副手的言語感到厭煩，一時情緒失控，怒罵了他們，使得他在平息下來後，被收治於第六病房。在安德烈剛進到第六病房時，尚能告訴自己，這裡和任何地方都一樣，沒有甚麼不同。然而，就在不到一個鐘頭的時間，他意識到自己的真理已全面瓦解，他才知道自己根本不懂痛苦，根本沒有痛苦的概念。此亦可延伸到人的所有種類的情緒（痛苦和焦慮，快樂和幸福）皆是概念，亦即，它們本身是一回事，我們如何感受它們、回應它們是另外一回事，但若我們未經受過這些情緒，也將不真正懂得它們的概念。
很快地安德烈在收治的當晚就情緒崩潰了，一旁的伊凡和他說：「那你就談哲學嘛。」但安德烈的精神已無法支持自己，他的虛無哲學被惡劣的外在環境短短地擠壓一下便無立地之處，他轉向了他當初試圖改變的伊凡所抱持的信念，即不斷地注意到這間病房的環境和物資是多麼糟糕、自由是多麼受到壓迫，而意欲起之抗議，甚至比伊凡來得更為激烈，過沒多久安德烈便向病房前廳的守門人抗議，並試圖破門闖出，但被身材魁梧的守門人一拳打暈，丟回床榻，隔天就過世了。
安德烈原來作為醫院和第六病房的決策者之一，參與了精神病患及病房的概念的建立，亦即，哪些人算是精神病患以及他們的病房應該要如何等，也就是作為制定規範的體制的一環。但在這部作品中，這些規範是一個不可更動的前提，換言之，不論安德烈是否在這一體制中、不論病房中的病患如何不滿和抗議、不論安德烈最後如何和院方發生衝突，這些規範皆未更動絲毫，精神病患的判準依舊，病房的環境條件依舊。第六病房作為一種強迫性體制的體現，將安德烈和伊凡兩種原先異質的向死存有觀點予以同一化了，這或許是、也或許不是契訶夫於《第六病房》所要批判的；但人身處在這個沒有真理、毫無理由的世界中，應當要有着選擇自己的向死存有方式的自由。